معمای فرانشیز!
بیمه گران کم فروشی می کنند یا مراکز پزشکی گرانفروشند؟
مسئله ومعمای مهم دراین میان اما واژه ای بنام « فرانشیز» می باشد که در انواع بیمه نامه ها کاربرد دارد که در بیمه ی درمانی هم جزء لاینفک قراردادهای منعقده میان بیمه گزاران و بیمه گران قید می گردد که درصدها و شرایط آن معمولادرضمائم قراردادها آورده می شود وجزء اسرارمگوست ...
كدخبر: 20157
1393/07/22

حسین حشمتی
جمعیت بازنشستگان کشور اعم از کشوری، لشکری و تامین اجتماعی در سال های اخیر رشد چندانی نداشته اند زیرا در مقایسه با تعداد شاغلان درصد قابل ملاحظه ای را تشکیل نمی دهند، این برآورد بر اساس آماری است که از منابع اطلاع رسانی دستگاه های اجرایی نامبرده به دست آمده  وحاکی از آن است که جمع کل آنان چهارمیلیون  و 500 هزار نفر است که البته با احتساب افراد تحت تکفل، رقمی در حدود هشت میلیون نفر را تشکیل می دهند.
ازآنجایی که موضوع این یادداشت مربوط به بازنشستگان کشوری می باشد و صندوق بازنشستگی کشوری متولی بیمه ی مکمل آنان است لذا دراین مقاله  چالش ها و مشکلات درمانی این طبقه از بازنشستگان  مورد نقد قرار خواهد گرفت.
طبق آمار موجود، صندوق نامبرده تا سال 1392 تعداد1122000نفر بازنشسته و مستمری بگیر را تحت پوشش داشته که به گفته ی مدیر عامل اسبق با احتساب افراد تحت تکفل، بالغ بر دو میلیون و200 هزارنفر برآورد گردیده اند، از حقوق ومستمری این جماعت دو نوع حق بیمه کسر می شود یکی مبلغی به عنوان حق سرانه ی درمان  به میزان1.7درصد بابت «اصلی وتبعی 1»که بانضمام 2.6درصد سهم دولت به سازمان بیمه سلامت کشورپرداخت می گردد ودیگری نفری 15هزارتومان بابت حق بیمه ی مکمل بیمه شده اصلی وتبعی که به صندوق بازنشستگی کشوری پرداخت می گردد که با افزودن سهم آن صندوق در قالب قرارداد به حساب شرکت بیمه ی آتیه سازان حافظ  واریز می شود.
اگرچه  با توجه به میزان حقوق هر فرد بازنشسته وتعداد اعضای تبعی 1و2و3 آنان  میزان درآمدهای حاصل از این منابع مشخص نیست وآماری هم دراین مورد در سایت های رسمی وجود ندارد اما به نظر می رسد با توجه به تعداد ومبالغ کسرشده وکمک های دولت وصندوق ،مبلغ کلانی جمع آوری وبه سازمان بیمه سلامت وشرکت بیمه آتیه سازان  به عنوان بیمه گر پرداخت می گردد.
ما به ازای این پرداخت ها به افراد تحت پوشش صندوق بازنشستگی کشوری  از طریق سازمان سلامت که بیمه گر پایه محسوب می گردد همان دفترچه ی بیمه درمانی است شامل تخفیف در ویزیت پزشکان عمومی و متخصص وهمچنین قیمت داروهایی است که در لیست مورد قبول آن سازمان درج گردیده  در بحث بیمه ی مکمل هم  که چند سال متوالی است منحصرا توسط صندوق بازنشستگی کشوری به شرکت بیمه آتیه سازان حافظ که خود تحت پوشش سازمان سلامت می باشد واگذارگردیده  وچیزی در حدود 90 در صد مزایای آن به اعمال جراحی وبستری در بیمارستان های طرف قرارداد اختصاص دارد و تنها 10 درصد به خدمات تشخیصی ودرمانی بالینی غیر بیمارستانی آن هم با تعین سقف بسیار ناچیز برای هر واحد خانواده  برای یکسال در نظر گرفته شده است .
مسئله ومعمای مهم دراین میان اما واژه ای بنام « فرانشیز» می باشد که در انواع بیمه نامه ها کاربرد دارد که در بیمه ی درمانی هم جزء لاینفک قراردادهای منعقده میان بیمه گزاران و بیمه گران  قید می گردد که درصدها و شرایط آن معمولادرضمائم قراردادها آورده می شود وجزء اسرارمگوست  ولی عموما گفته می شود در ویزیت پزشکان 20درصد ودر بهای داروها تا30 درصد را بیمه شده می باید بپردازد اما در عمل 80 درصد حق ویزیت پزشکان و 70 درصد بهای داروهای را آن هم در صورتی که در لیست های مورد قبول بیمه ی پایه قید شده باشد، بیمه گزاریا همان  بازنشسته ی به اصطلاح تحت حمایت! می پردازد.
معنای فرانشیزدر فرهنگ فارسی معین چنین آمده است که (ف){ انک،اس،اچ} یعنی میزان « درصد» معافیت شخص بیمه شده از پرداخت هزینه های خدمات بیمه، که به اعتقاد این قلم بدین معناست  که از ویزیت 25یا30 هزارتومانی پزشکان متخصص 5تا6هزارتومانش را بیمه شده باید بپردازد وهمچنین از قیمت داروها براساس « آنچه که درنسخه ها» تجویز گردیده  حداکثر 30درصدش برعهده ی بیمه شده باشد نه 70درصد وحال آن که  بر عکس آن عمل می شود.
این قلم معتقد است که اگر هدف از بیمه نمودن درمانی کارکنان شاغل ومخصوصا بازنشسته دولت که جزءاقشار کم درآمد جامعه می باشند ودردوران کهولت به سرمی برند وطبعا نیاز به درمان وداروی بیشتری دارند، کم کردن از بارسنگین هزینه های درمانی باشد باید فرانشسیزبه معنای واقعی  از آنان اخذ گردد والا چنانچه همان مبالغی که از حقوق ماهیانه ی آنها کسر می شود به اضافه ی سهم دولت و صندوق بازنشستگی توسط خودشان هزینه گردد به مراتب مقرون به صرفه تراز روش وعملکرد شرکت های بیمه گر است چون آن شرکت ها اصل کمتر هزینه کردن و بیشترسود بردن را ملاک عمل قرارمی دهند نه رعایت حال بیمه شدگان، اکنون که مدیرعامل جدیدی برای سازمان بازنشستگی کشوری از سوی وزیر محترم تعاون،کار ورفاه اجتماعی منصوب گردیده انتظارمی رود به این معضل ومشکل دراسرع وقت رسیدگی نمایند،انشالله.

منبع: